ROI事件ファイル No.205｜『中南米鉱山企業の揺らぐ安全文化』

第一章：相次ぐ事故の影――成長の代償

Delicioso Foods のブランド統合事件が解決した翌週、今度は重い空気を纏った依頼人がベイカー街221Bを訪れた。

「探偵、我々は成長と引き換えに、最も大切なものを失いかけています」

MinaCorp の安全統括責任者、マリア・ロドリゲスは深刻な表情で口を開いた。彼女の手には、過去2年間の事故報告書の厚いファイルが握られていた。

「我々は南米最大の銅鉱山企業です。資源価格の高騰で業績は絶好調、従業員数も3年で2倍に拡大しました。しかし...」

マリアの声が震えた。

「事故が相次いでいるのです。幸い死亡事故は避けられていますが、このままでは取り返しのつかないことになりかねません」

MinaCorp の成長実績： - 2022年売上：2,800億円 → 2024年売上：5,200億円（86%増） - 従業員数：8,500人 → 17,200人（2倍） - 採掘量：年間120万トン → 230万トン（92%増） - 営業利益率：12% → 18%（大幅改善）

数字だけ見れば申し分のない成長企業だった。しかし、マリアが示した別の数字は深刻だった。

安全指標の悪化： - 労働災害発生率：2022年 0.8件/1000人 → 2024年 2.3件/1000人 - ヒヤリハット報告件数：月間50件 → 月間180件 - 安全研修参加率：95% → 67% - 安全規則違反件数：月間12件 → 月間45件

第二章：見えない組織文化――数字の裏に隠された真実

「マリアさん、事故の具体的な内容を教えてください」

ホームズが静かに尋ねた。

マリアは重い口調で答えた。

「先月だけで3件の重大インシデントが発生しました」

最近の事故事例：

事故1：重機操作ミス - 新人オペレーターが安全確認を怠り、作業員に接触 - 負傷者：1名（骨折、全治2ヶ月） - 原因：研修不足、監督不備

事故2：落石事故 - 定期点検を先送りした坑道で落石発生 - 負傷者：2名（軽傷） - 原因：メンテナンス作業の遅延

事故3：化学物質漏洩 - 保護具の不適切な使用により薬品に接触 - 負傷者：1名（化学熱傷） - 原因：安全手順の軽視

私は一つのパターンに気づいた。

「これらの事故の共通点は、『人的要因』ですね。設備の故障ではなく、人の行動や判断に起因している」

マリアは深く頷いた。

「そうなのです。設備投資は十分に行っています。問題は...組織文化にあるのではないかと考えています」

「具体的には？」

「急成長により、新入社員の割合が60%を超えました。彼らには十分な安全教育を行っているつもりですが、実際の現場では『生産性優先』の風潮が根強く残っています」

第三章：SBIが照らす行動の因果――見えない構造の可視化

⬜️ ChatGPT｜構想の触媒

「SBIは"状況・行動・影響"を具体的に記録することで、曖昧な文化を可視化します」

🟧 Claude｜物語の錬金術師

「安全の物語が薄れると、組織は危険の物語に飲み込まれる」

🟦 Gemini｜理性の羅針盤

「それをSBIで一つひとつ行動に落とし込み、改善の道筋を描こう」

3人のメンバーが分析を開始した。Geminiがホワイトボードに「SBIフィードバックモデル」を展開した。

SBIフィードバックモデル： - S（Situation）：状況 - B（Behavior）：行動
- I（Impact）：影響

「マリアさん、まずは実際の現場での具体的な状況と行動を詳しく聞かせてください」

現場観察とSBI分析：

ケース1：朝礼での安全確認

S（状況）： - 毎朝8時からの安全朝礼 - 新規採用者15名が参加 - ベテラン作業員5名も同席

B（行動）： - 安全担当者が規則を読み上げ（5分） - 参加者の大半がスマートフォンを見ている - ベテラン作業員は「また同じ話」と私語 - 新人は真剣に聞いているが質問しない

I（影響）： - 新人：「ベテランが真剣でないなら、重要でないのだろう」 - 全体：安全規則が形式的なものと認識 - 結果：実際の作業で安全確認を省略する傾向

ケース2：作業現場での指導

S（状況）： - 新人が重機操作の実習中 - 生産目標に遅れが発生 - 現場監督がプレッシャーを感じている

B（行動）： - 監督：「時間がないから、安全確認は簡単でいい」 - 新人：言われた通り、確認手順を省略 - 周囲の作業員：「いつものこと」と黙認

I（影響）： - 新人：「緊急時は安全より生産性」と学習 - チーム：安全規則の軽視が常態化 - 組織：形式と実態の乖離が拡大

Claude が鋭い指摘をした。

「これは『学習する組織』の負の側面ですね。新人は正式な研修よりも、現場の『非公式な学習』から行動パターンを身につけてしまっている」

第四章：安全文化の再生――SBIによる行動変容

詳細な現場調査を実施した結果、組織文化の構造的問題が明らかになった。

SBI分析による問題の根本原因：

1. 矛盾するメッセージ（言行不一致） - 公式：「安全第一」 - 実際：「生産性最優先」の行動が評価される

2. 学習環境の機能不全 - 新人の質問を歓迎しない雰囲気 - 失敗を隠す文化（報告すると評価が下がる） - ベテランからの不適切な「時短テクニック」伝授

3. フィードバック機能の欠如 - 良い安全行動への正のフィードバックなし - 危険行動への即座の是正なし - 結果のみ評価（プロセス軽視）

マリアは愕然とした。

「我々は安全研修に年間2億円も投資しているのに、現場では真逆のことが教えられていたのですね」

SBIを活用した文化変革プラン：

フェーズ1：現状の可視化（1ヶ月） 1. 全作業員へのSBIインタビュー実施 2. 危険行動の具体的状況・行動・影響を記録 3. 良い安全行動の具体例も同時に収集

フェーズ2：行動基準の明確化（2ヶ月） 1. SBI分析に基づく具体的行動指針作成 2. 「状況別安全行動マニュアル」の策定 3. 評価基準への安全行動の組み込み

フェーズ3：継続的フィードバック体制構築（3ヶ月） 1. 現場監督者へのSBIフィードバック研修 2. 即座の行動修正システム導入 3. 良い安全行動の表彰制度創設

第五章：探偵のSBI分析――事故多発の根源

ホームズが総合分析をまとめた。

「マリアさん、SBIフィードバックの力は、曖昧な『文化』を具体的な『行動』に分解できることです。そして、行動は変えることができるのです」

SBI活用の核心原則：

1. 具体性の重視 - 「態度が悪い」→「朝礼中にスマホを見ている」 - 「注意不足」→「左右確認を2秒ではなく0.5秒で済ませている」 - 「安全意識が低い」→「ヘルメットのあご紐を締めていない」

2. 影響の明確化 - 個人への影響 - チームへの影響 - 組織全体への影響

3. 改善行動の提示 - 「なぜ」の分析より「どうすれば」の解決策 - 実行可能な具体的行動の提案 - 正のフィードバックによる行動強化

緊急改善策（30日プラン）：

Week 1：現場監督者の行動変容 - SBIフィードバック研修（全監督者対象） - 「生産性vs安全」の誤った二択からの脱却 - 安全行動を評価する仕組みの導入

Week 2-3：新人への実践的指導 - ベテランとのペアリング制度見直し - 「安全メンター」認定制度の創設 - 質問しやすい環境作り

Week 4：フィードバック文化の定着 - 日次SBIフィードバックの実施 - 良い安全行動の即座の承認 - 改善提案の歓迎と実践

「組織文化は抽象的に変わるものではありません。一つひとつの具体的な行動の積み重ねによって変わるのです」

第六章：安全文化復活への軌跡

6ヶ月後、MinaCorp からの報告が届いた。

SBI導入による安全文化改革の成果：

行動変容の定量的成果： - 安全確認行動の実施率：45% → 89% - ヒヤリハット報告件数：月間180件 → 月間75件（質の向上） - 安全研修への積極参加率：67% → 92% - 新人からの安全質問件数：月間8件 → 月間35件

事故指標の劇的改善： - 労働災害発生率：2.3件/1000人 → 0.6件/1000人 - 重大インシデント：月間3件 → 月間0.2件 - 安全規則違反：月間45件 → 月間8件

文化的変化の指標： - 従業員満足度（安全面）：3.2/5 → 4.7/5 - 「安全について相談しやすい」：32% → 84% - 「会社が本当に安全を重視している」：28% → 78%

マリアからの手紙には感動が込められていた：

「SBIフィードバックにより、我々は『見えない文化』を『見える行動』に変換できました。抽象的な安全教育ではなく、具体的な行動指導により、真の安全文化を構築することができました。最も重要だったのは、『なぜ危険なのか』ではなく『どうすれば安全なのか』を具体的に示すことでした」

探偵の視点――行動が文化を創る

その夜、事件を振り返りながら私は考えていた。

MinaCorp の事例は、組織文化変革の本質を示していた。文化は抽象的な概念ではなく、日々の具体的な行動の集積である。SBIフィードバックは、その行動を可視化し、改善するための実践的なツールだった。

特に印象的だったのは、「言行不一致」の問題だった。組織は「安全第一」と言いながら、実際には生産性を優先する行動を評価していた。新人はこの矛盾を敏感に察知し、公式な研修よりも現場の非公式な学習から行動パターンを身につけてしまう。

「真の文化変革は、行動変革から始まる。そして、行動変革は具体的なフィードバックから始まる」

SBIフィードバックの価値は、その具体性にある。曖昧な印象論ではなく、観察可能な事実に基づくフィードバックだからこそ、実際の行動変容につながるのだ。

「文化とは、組織の中で繰り返される行動パターンである。良い文化を作りたければ、良い行動を繰り返すことから始めるしかない」――探偵の手記より